Virostatika ohne rezept

Paxlovid (Nirmatrelvir/Ritonavir) ist das erste zugelassene orale antivirale Medikament gegen COVID-19 und eine wichtige und willkommene Ergänzung, um das Fortschreiten zu einer schweren Erkrankung bei Patienten mit hohem Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf zu verhindern. Am 19. November hat die Dental and Pharmaceutical Benefits Agency (TLV) entschieden, dass Paxlovid in die Arzneimittelleistung einbezogen werden soll und somit mit einer verschreibungspflichtigen Leistung verschrieben werden kann.

Die Behandlung mit Paxlovid sollte innerhalb von fünf Tagen nach Auftreten der Symptome begonnen werden. Es ist wichtig, dass Menschen mit hohem Risiko schnell identifiziert werden können, damit rechtzeitig mit der Behandlung begonnen werden kann. Derzeit besteht Unsicherheit darüber, welche Gruppen neben stark immunsupprimierten Menschen (z. B. Patienten mit Anti-CD20-Therapie, hämatologische Malignome oder Empfänger von Organtransplantaten) am meisten von Paxlovid profitieren werden und ob die sozioökonomischen Kosten den Nutzen überwiegen mit großzügigerer Verwendung als bisher.

Nirmatrelvir ist ein Proteasehemmer, der die Replikation von SARS-CoV-2 hemmt.

Um therapeutische Konzentrationen zu erreichen, wird es zusammen mit Ritonavir verabreicht, einem potenten Inhibitor des Cytochrom-P450-Enzyms CYP3A4. Die Hemmung des CYP 3A4-vermittelten Stoffwechsels führt zu einem hohen Risiko für Wechselwirkungen mit vielen gängigen Arzneimitteln wie Antikoagulanzien, Lipidsenkern, Kalziumflusshemmern und Antidepressiva. Viele dieser Wechselwirkungen können relativ einfach durch vorübergehendes Absetzen des betreffenden Arzneimittels behandelt werden, während andere bedeuten, dass Paxlovid nicht angewendet werden kann.

Im Bereich der HIV-Behandlung, wo es seit langem zur Enzymhemmung eingesetzt wird, gibt es umfangreiche Erfahrungen mit Ritonavir und mehrere Datenbanken (z.B. janusinfo.se und www.covid19-druginteractions.org) geben konkrete Hinweise, wie Wechselwirkungen bewältigt werden können. Vor der Verabreichung von Paxlovid ist immer eine gründliche Medikationsüberprüfung erforderlich, um potenziell schädliche pharmazeutische Wechselwirkungen.

In Fällen, in denen Paxlovid ungeeignet ist, kann stattdessen das parenterale Arzneimittel Veklury (Remdesivir) verabreicht werden.

Die Zulassung von Paxlovid stützt sich im Wesentlichen auf eine Studie (Epic-HR), in der die Reduktion des Anteils von Krankenhausaufenthalten oder Todesfällen bei ungeimpften Hochrisikopatienten ohne zuvor dokumentierte COVID-19-Infektion während der Delta-Welle 88 Prozent (von 6,40 Prozent auf 0,78 Prozent) betrug [1].

In dieser Studie betrug die NNT (number needed to treat) 18. Die schützende Wirkung bei der Behandlung von Menschen mit COVID-19-Immunität oder bei anderen Virusvarianten als Delta ist nicht vollständig verstanden.

Das Risiko, an schwerem COVID-19 zu erkranken, variiert stark je nach Alter, Geschlecht, Komorbidität, Impfstatus und Virusvariante [2]. Ein geringeres Risiko für schwere Krankheitsverläufe führt zu einer Erhöhung der NNT.

Es hat sich gezeigt, dass Omikron ein geringeres Risiko für schwere Erkrankungen hat als Delta. In einer englischen Studie lag die Odds Ratio (OR) bei Der Krankenhausaufenthalt bei Omikron im Vergleich zu Delta lag bei 0,41 [3], und in einer schwedischen Studie lag der OR für schweres COVID (definiert als Sauerstofftherapie mit 5 Litern) für Omikron (BA.1) im Vergleich zu Delta bei 0,60 bei den Ungeimpften und 0,29 bei den Geimpften [2].

Dass es sich bei Omikron jedoch keineswegs um eine harmlose Virusvariante handelt, zeigte sich deutlich, als Hongkong mit seiner unvollständig geimpften Bevölkerung mit einer großen Zahl von Krankenhauseinweisungen und älteren Menschen, die in einer Welle von Omikron-Infektionen starben, hart getroffen wurde [4]. Dies zeigt, dass selbst eine Virusvariante, die in einer geimpften Bevölkerung weniger schwere Krankheitsverläufe verursacht, unvollständig geimpfte Risikogruppen hart treffen kann.

Das Risiko eines schweren COVID-Verlaufs folgt dem gleichen Muster wie bei früheren Virusvarianten, mit einem erhöhten Risiko für mangelnde Immunität, zunehmendem Alter, männlichem Geschlecht und dem Vorhandensein anderer Risikofaktoren (siehe Tabelle 1).

Nutzung der in der Epic-HR-Studie gefundenen Schutzwirkung von Paxlovid und Veränderung des Risikos schwere Erkrankung Nach der englischen Schätzung steigt die NNT während Omikron von 18 auf 44.

In der Epic-HR gab es zu Studienbeginn einige seropositive Werte, bei denen die NNT 75 betrug. Wendet man die schwedische Schätzung für geimpfte Personen während der Omikron-Zeit auf diese an, steigt die NNT von 75 auf 287. Obwohl dies eine grobe Schätzung ist, kann sie eine Vorstellung von der Wirkung geben, die Paxlovid bei anderen Varianten als Delta haben könnte. Eine Behandlung mit Paxlovid kostet 9.915 SEK, und somit steigen die Kosten für die Einsparung eines Krankenhausaufenthalts von 178.000 SEK bei 18 NNT auf 436.000 SEK bei 44 NNT und 2.846.000 bei 287 NNT.

Bei dieser Berechnung wurden nur die Kosten des Arzneimittels selbst berücksichtigt.

Eine Impfung senkt das Risiko einer schweren Erkrankung sehr deutlich. Es wurden vier große retrospektive Studien veröffentlicht, in denen die Verschreibung von Paxlovid mit der Standardbehandlung in teilweise geimpften Bevölkerungsgruppen während der Omikron-Zeit verglichen wurde. Eine Studie aus Hongkong beobachtete eine Mortalitätsreduktion um 66 Prozent im Vergleich zu Kontrollen (0,7 Prozent vs.

0,2 Prozent). Es wurden keine Auswirkungen auf den Bedarf an Intermediär-/Intensivpflege oder auf die Dauer der Pflege festgestellt. Subgruppenanalysen zeigten auch keinen signifikanten Effekt auf Patienten <60 Jahre oder bei geimpften Personen [5]. In einer Studie aus Israel wurden bei Patienten im Alter von >65 Jahren eine um 73 Prozent reduzierte Krankenhausaufenthaltsrate (1,8 Prozent vs. 0,4 Prozent) und eine um 79 Prozent reduzierte Sterblichkeit (0,4 Prozent vs.

0,1 Prozent) beobachtet. Die Risikoreduktion wurde auch bei Patienten mit nachgewiesener Immunität beibehalten, aber das Risiko eines Krankenhausaufenthalts halbierte sich im Falle einer vorherigen Immunität durch Impfung oder Erkrankung. In der Gruppe <65 Jahren zeigten sich keine signifikanten Unterschiede [6]. Eine große amerikanische Studie ergab eine 51-prozentige Reduzierung der Krankenhausaufenthalte.

Die Sterblichkeit sank von 0,04 Prozent auf 0,01 Prozent, sowohl bei geimpften als auch bei ungeimpften Personen in verschiedenen Altersgruppen [7], was der NNT am 4?597. In einer anderen großen Studie aus den Vereinigten Staaten wurden ähnliche Ergebnisse in Bezug auf Krankenhausaufenthalte und Todesfälle beobachtet [8]. Es ist jedoch schwierig, aus retrospektiven Studien Rückschlüsse auf den Behandlungseffekt (und daraus die NNT) zu ziehen.

Paxlovid ist Teil eines Zweigs der prospektiven britischen Panorama-Studie, für die eine frühe Analyse erwartet wird, und die Ergebnisse werden wahrscheinlich ein Hinweis auf zukünftige Empfehlungen sein.

Es ist auch wichtig darauf hinzuweisen, dass eine antivirale Behandlung bei Menschen mit leichterer Erkrankung wahrscheinlich zu milderen Symptomen und einer kürzeren Krankheitsdauer führt. Eine vorab veröffentlichte retrospektive Kohortenstudie deutet darauf hin, dass Nirmatrelvir/Ritonavir das Risiko für Langzeitsymptome und Spätfolgen nach akuter COVID-19-Erkrankung reduziert [9].

Abhängig vom Ergebnis laufender Studien können die Indikationen zu einem späteren Zeitpunkt erweitert werden. Derzeit gibt es keine ausreichenden Daten, um die Anwendung in dieser Indikation zu empfehlen.

Paxlovid hat war bisher nur über Krankenhäuser erhältlich und wurde bei Menschen eingesetzt, bei denen ein sehr hohes Risiko für eine Verschlechterung und die Entwicklung einer schweren Erkrankung festgestellt wurde.

Bisher wurde Paxlovid fast ausschließlich bei Menschen mit einem defekten Immunsystem eingesetzt, die nicht ausreichend auf die Impfung gegen SARS-CoV-2 angesprochen haben.

Die Möglichkeit, das Medikament auf Rezept zu verschreiben, ist zu begrüßen und öffnet den Weg für die Verschreibung an andere Risikogruppen. Bei der Identifizierung und dem Angebot von Behandlungen für Personen mit hohem Risiko für schwere Erkrankungen ist eine rationale Anwendung auf der Grundlage gesundheitsökonomischer Erwägungen und der Vermeidung von Überverschreibungen wichtig.

TLV hat keine gesundheitsökonomische Analyse auf der Grundlage der aktuellen Situation mit einer gut geimpften Bevölkerung mit guter Immunität durchgeführt, sondern stützt seine Zulassung darauf, dass Paxlovid im Vergleich zu Veklury als gesundheitsökonomisch vorteilhaft angesehen wird [10].

Veklury wird jedoch in der Regel bei stationären Patienten eingesetzt, und Die Gesundheitsökonomie von Veklury basiert auf der Anwendung in einer weitgehend nicht immunen Bevölkerung. TLV hat die Gesundheitsökonomie nicht analysiert und die Verwendung von Paxlovid mit dem Verzicht auf ein antivirales Medikament verglichen, worauf sie selbst hinweisen.

Um den einzelnen Arzt bei einer rationellen Anwendung von Paxlovid zu unterstützen, hat die schwedische Vereinigung der Ärzte für Infektionskrankheiten Empfehlungen zur antiviralen Behandlung von COVID-19 veröffentlicht [11].

Zusätzlich zu Patienten mit ausgeprägter Immunsuppression wird empfohlen, die Behandlung mit Paxlovid auch bei älteren Personen in Betracht zu ziehen, bei denen der Impfstatus und Risikofaktoren berücksichtigt werden, siehe Tabelle 1. Diese Empfehlung steht im Großen und Ganzen im Einklang mit den dänischen [12] und norwegischen Leitlinien [13].

Der Hof empfiehlt eine aktualisierte gesundheitsökonomische Analyse durch die nationalen Behörden auf der Grundlage der aktuellen Situation und unter Berücksichtigung des Impfstatus, der aktuellen Virusvarianten, der Risikofaktoren und der Auswirkungen auf die Symptomdauer und die Spätfolgen.

Die Analyse sollte auch die Kosten umfassen, die mit verstärkten Tests verbunden sind.

Die Empfehlungen der schwedischen Gesundheitsbehörde für Tests umfassen derzeit Personen, deren Ärzte eine COVID-19-Diagnose für die weitere Behandlung der Person als wichtig einschätzen, und Personen mit einem hohen Risiko, schwer an COVID-19 zu erkranken [14]. Wichtig ist, dass auch Personen, die für eine Behandlung in Frage kommen, bei Verdacht auf eine Erkrankung rasch getestet werden.

Ein positiver Selbsttest (Antigentest) sollte für die Diagnose ausreichend sein und muss nicht durch PCR bestätigt werden.

Bis zu einer gründlichen gesundheitsökonomischen Analyse sollte die Verschreibung gemäß den oben genannten Empfehlungen eingeschränkt werden. Wenn dies nicht geschieht, sind unnötige Kosten für die Gesellschaft, aber auch eine ungleiche Verwendung von Paxlovid besorgniserregend.

Läkartidningen.

2023; 120:22165

Läkartidningen 4-5/2023

Lakartidningen.se